糖尿病、心肾疾病和代谢疾病管理的多专科实践建议

心肾疾病和代谢性疾病的范围包括许多疾病：肥胖、2型糖尿病 (T2D)、慢性肾脏病 (CKD)、动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD)、心力衰竭 (HF)、血脂异常、高血压以及相关的合并症等。

由于心肾疾病和代谢性疾病具有相同的病理生理途径，因此在同一个人身上往往会出现两种或两种以上的疾病。为了指导临床医生更好地管理涉及糖尿病、心肾疾病和/或代谢性疾病（DCRM）的复杂病情，由全球顶尖心脏病专家、肾病专家、内分泌专家和初级保健医生组成的国际志愿工作组，制定《DCRM 2.0 实践建议》，该建议是对之前发布的关于 DCRM患者综合管理的多专科共识的更新和扩展修订。这些建议以图文形式呈现，涵盖了改善一般健康状况、控制心肾风险因素、管理心肾合并症和代谢合并症的管理要点，从而改善患者的预后。

实践建议整体分为三个部分，其中节选CKD的管理部分内容如下：

一、一般健康

1、生活方式疗法

2、病人教育

3、技术和数字化护理

4、临床试验 1) 诊断和持续评估/高危或已有慢性肾脏病、糖尿病或高血压：UACR≥30mg/g/≥3mg/mmol=高心血管疾病风险 2) UACR≥300mg/g/≥30mg/mmol=慢性肾脏病进展+心血管疾病和高血压风险极高 3) 白蛋白尿和估计肾小球eGFR用于诊断和监测CKD患者或有CKD风险者以及糖尿病患者的CKD。专家们不再建议将尿白蛋白水平分为微量白蛋白尿和白蛋白尿。宏观的白蛋白尿，任何水平的持续性白蛋白尿（即尿白蛋白-肌酐比值 [UACR]≥30mg/g[≥3mg/mmol]，且持续时间超过3个月）都表明至少有中度的慢性肾脏病进展风险，同时也增加了急性心血管疾病的风险。UACR≥300mg/g（≥30mg/mmol）的人与eGFR≤44mL/min/1. 73m2的人一样，具有CKD进展的高风险。 4) 对于心房颤动患者或高危人群，钠尿肽（N-末端[NT]-前B型钠尿肽[NT-proBNP]或BNP）和高敏肌钙蛋白T或I（hs-TnT 或 hs-TnI）都是反映心房颤动是否存在及其严重程度的有用生物标志物。当呼吸困难、水肿或疲劳的原因不明确时，自然尿素肽对诊断心房颤动尤其有用。肌钙蛋白升高表明心肌损伤或确诊为心房颤动者的心肌细胞损伤或坏死。对于糖尿病患者和糖尿病前期患者，应由眼科医生或通过视网膜成像进行糖尿病视网膜病变的年度筛查。视网膜图像应由训练有素的眼科专业人员进行解读，如果呈阳性，应立即转诊至眼科医生。每年还应检查白蛋白尿和eGFR，以监测是否有慢性肾功能衰竭的发生或发展。

5、认知功能

6、疫苗接种

二、心肾风险

7、肥胖症：一种异质性慢性疾病

8、糖尿病前期

9、血脂紊乱

10、高血压

11、炎症（inflammation）

 1) 炎症可独立导致ASCVD风险，包括低密度脂蛋白胆固醇相对较低的人群。炎症生物标志物包括高敏C反应蛋白（hsCRP）和尿白蛋白肌酐比值（UACR）。对于ASCVD风险不明确的人，包括10年风险处于边缘或中级水平的人，或已确诊ASCVD或有以下情况的人，应评估这些生物标志物：

sCRP>2.0mg/L/>1.9mmol/L（如无症状，则测量次数>1次）

UACR>30mg/g/>3 mg/mmol

尽管血脂和血压得到了最佳控制，但仍有ASCVD事件发生。作为共同决策的一部分，UACR或hsCRP也可用于任何希望深入了解其个人ASCVD事件风险的人。如果hsCRP>2mg/L，在适当的时候，可以考虑通过成像检测来进一步进行风险分层，即在没有与ASCVD风险相关的疾病（如T2D）的情况下进行一级预防。人们越来越关注慢性肾脏病及其与ASCVD的关系。

炎症是致病因素之一。鉴于慢性肾功能衰竭与急性心肌梗死之间的联系，如果存在慢性肾功能衰竭而没有已知的急性心肌梗死，也可考虑将炎症作为心血管风险的一个因素。

 2)慢性肾功能衰竭（CKD）是指eGFR持续<60 mL/min/1. 73m2或UACR ≥30 mg/g（≥3 mg/mmol）。

糖尿病和高血压会增加患慢性肾脏病的风险，而慢性肾脏病本身会显著增加急性心血管疾病、高血压、心律失常、低血糖和过早死亡的风险。慢性肾功能衰竭还会加重高血压等合并症。当肾小球滤过率降低时，慢性肾功能衰竭会改变多种心肾和代谢疾病的可用药物菜单。因此，慢性肾功能衰竭改变了许多重要干预措施的效益风险。

13、降糖药物治疗

三、心肾和代谢合并症

18、心衰预防与管理

19、慢性肾功能衰竭的预防和管理

筛查以识别慢性肾脏病至关重要；至少应每年测量一次eGFR和白蛋白尿。单次排尿（"定点"）测量白蛋白尿为UACR。

20、CKD合并心衰

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【参考文献】

[1] Yehuda Handelsmana,*, JohnE. Andersonb, George L. Bakrisc.DCRM 2.0: Multispecialty practice recommendations for the management of diabetes, cardiorenal, and metabolic diseases. Metabolism2024;155931:1-28.