不敢相信，居然有检验人差点栽在尿蛋白上？

引用

可以说尿蛋白，是咱们检验科最熟悉不过的常规检测之一，谁能想到居然还有人差点栽在了这上。今天这个案例，就是患者在连续10个月的尿蛋白阳性之后，才确诊肾淀粉样变性。分享出来提醒大家，千万别被常规检测“杀熟”，毕竟越熟悉反而越容易被忽视，一定要始终保持高灵敏，不放过任何一点异样。

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病例呈现

患者，男，57岁，乏力1年，尿蛋白阳性10月余。

现病史：患者1年前无明显诱因出现全身乏力，食欲缺乏，容易出虚汗，下肢发凉。曾就诊检查尿常规显示尿蛋白（+），后未予以治疗。10个月前体检发现尿蛋白（++），尿微量白蛋白444mg/L，未予以重视及诊治。2022年3月开始腹泻，每天2~5次，初为稀便，后为黄色水样便，无里急后重。腹部CT：左侧肾上腺多发占位；双侧肾上腺增生，左肾微小囊肿，建议随诊。2022年7月，自觉全身乏力加重，伴消瘦，再次查尿蛋白（++），尿微量白蛋白958mg/L，24小时尿蛋白2.922g。同时行肾穿刺，根据结果，诊断为肾淀粉样变性。近3个月体重下降约10kg。

查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压110/90mmHg，患者发育正常，营养良好，神志及言语清楚，查体合作。皮肤、黏膜无苍白，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点。无肝掌及蜘蛛痣。胸壁可见毛细血管扩张，全身多处皮下脂肪瘤，无水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓正常，呼吸运动正常，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动正常，无杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。脊柱四肢检查未见异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

相关实验室、影像学或其他检查：

1/一般实验室检查

（1）血常规：无明显异常，白细胞分类未见异常。

（2）血清蛋白电泳及免疫固定电泳：阴性。

（3）血清游离轻链（FLC）：FLCκ 238mg/L，FLCλ 30.6mg/L，κ/λ 7.78。

（4）尿免疫固定电泳：可见M成分κ轻链。

（5）尿κ轻链：1365mg/24h。

（6）24小时尿微量白蛋白：860mg/24h。

（7）血清β2微球蛋白2.63mg/L，B型钠尿肽（BNP）1022pg/ml，心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTNI）0.05ng/ml，碱性磷酸酶219U/L。

（8）肿瘤标志物：阴性。

2/骨髓相关检查

（1）骨髓细胞形态学：浆细胞占12%，均为幼稚浆细胞。

（2）骨髓流式细胞学检测结果：克隆性浆细胞占有核细胞的2.1%，表达CD38、CD56、CD138、CD269（占异常细胞的90.6%），cκ，部分表达CD117，不表达CD19。

（3）骨髓荧光原位杂交（FISH）：IGH-CCNDI基因位点融合阳性，1q21扩增，TP53、IGH-FGFR3、IGH-MAF均阴性。

（4）骨髓染色体：46，XY。

3/肾穿刺

（1）光镜：肾小球系膜区有粉染均质无结构物质沉积，肾小球基底膜节段性睫毛样变化，未见新月体形成，肾小动脉管壁增厚，可见粉染蛋白样物质沉积，管腔狭窄。

（2）免疫荧光：荧光下IgM（1+），IgA、IgG、C3、C1q、Fib、Alb均（-）。免疫组化：κ弱阳性（淀粉祥沉积区），λ阴性。特殊染色刚果红染色阳性。

（3）电镜：系膜区和基底膜区可见纤维样无结构物质沉积，直径8~10nm。

（4）病理诊断：符合淀粉祥变性肾病（肾小球及小动脉可见淀粉祥物质沉积）。

4/其他检查

（1）骨骼评估：头颅平片可见穿凿样骨质破坏；椎体磁共振可见多发椎体及附件异常信号。

（2）心电图：窦性心律，肢体导联低电压，胸导联R波递增不良。

（3）心脏超声：左心室及室间隔增厚，室间隔16.4mm，射血分数 62.5%。

（4）腹部超声：肝实质回声明显增强伴粗糙，胆囊壁厚，胆囊结石。

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诊断

1、初步诊断

多发性骨髓瘤（轻链κ型），继发肾淀粉样变性、心脏淀粉样变性。

2、诊断依据

（1）病史：患者为老年男性，慢性病程，患者1年前无明显诱因出现全身乏力、食欲缺乏，容易出虚汗，下肢发凉，伴尿中泡沫增多，多次查尿常规显示尿蛋白（+~++），尿微量白蛋白阳性。

（2）患者尿M蛋白：免疫固定电泳（IFE），κ轻链阳性，尿κ轻链1365mg/24h。骨髓穿刺，幼稚浆细胞占12%，流式细胞学检查证实为克隆性浆细胞。血清游离轻链：κ 238mg/L，λ 30.6mg/L，比值7.78。全身骨骼评估可见溶骨性骨质破坏。满足多发性骨髓瘤诊断标准。

（3）患者24小时尿白蛋白>500mg。肾穿刺活检：刚果红染色阳性，电镜可见系膜区和基底膜区纤维样无结构物质沉积，直径8~10nm。免疫荧光示淀粉样变区κ轻链限制性表达。符合肾脏淀粉样变性改变。

（4）患者既往无高血压及冠心病病史，BNP、cTNI升高，心电图提示肢体导联低电压，胸前导联R波递增不良，心脏超声示左心室及室间隔肥厚（>12mm），可符合心脏淀粉样变性器官受累标准，由于未完善心脏增强磁共振及心脏活检，拟诊心脏淀粉样变性。

3、鉴别诊断

（1）糖尿病肾病：好发于中老年人，患糖尿病数年才会出现肾损害，最初呈现白蛋白尿，以后逐渐进展为大量蛋白尿，出现肾病综合征时糖尿病病程已达10年以上，此后病情进展更快，3~5年即进入尿毒症期。本病典型病理表现为结节性或弥漫性肾小球硬化。由于出现肾病综合征前患者已有10多年糖尿病史，故此肾病不易误诊、漏诊。该患者与此不符，可除外。

（2）意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：本病血清或尿液中可出现单克隆免疫球蛋白或轻链，但M蛋白仅轻度升高，小于骨髓瘤诊断标准。骨髓中浆细胞<10%，一般无骨质破坏等临床表现，该患者与此不符，可除外。

（3）反应性浆细胞增多症：多有原发疾病，如病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤等；骨髓中浆细胞<10%，且为成熟型；无骨骼损害，可伴有免疫球蛋白升高，但呈多克隆性。该患者与此不符，可除外。

4、最终诊断

多发性骨髓瘤（轻链κ型）、肾淀粉样变性、心脏淀粉样变性、高脂血症、脂肪肝、肾上腺皮质腺瘤。

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治疗

针对多发性骨髓瘤的化疗，尽快达到高质量、长期的血液学缓解，以获得器官缓解，器官缓解往往在血液学缓解的3~12个月后。

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讨论

本例患者以尿蛋白阳性为主要临床表现，在后续检查中通过肾穿刺发现淀粉样变性，进一步检查发现患者满足多发性骨髓瘤诊断标准，最终诊断为骨髓瘤继发轻链型淀粉样变性，累及肾脏、心脏。患者的骨髓瘤类型是轻链型，该型骨髓瘤对肾脏损害比较大，可引起管型肾病或淀粉样物质沉积造成相应器官组织功能异常。患者早期表现为尿微量白蛋白升高，肾功能正常，血清免疫固定电泳M蛋白阴性，这时容易漏诊;但是患者的尿液免疫固定电泳出现M蛋白阳性，为轻链型，可以帮助诊断，而且血清的游离轻链检测出现了异常表现，也是确诊的有利证据。同时骨髓穿刺的结果也进一步支持了多发性骨髓瘤和淀粉样变性的诊断。肾穿刺的特殊染色刚果红染色阳性及免疫组化证实淀粉样物质为轻链，是轻链型肾淀粉样变性的有力依据，鉴于以上情况，当尿液检测蛋白阳性时，务必重视，除考虑常规泌尿系统疾病外，也应加入更多疾病的考虑，如单克隆丙种球蛋白病，此时可优先进行血和尿的M蛋白鉴定及游离轻链检测等无创检查。

免疫球蛋白游离轻链（free light chain，FLC）最初是150年前由Henry Bence-Jones医师从骨髓瘤患者的尿液中发现的，被定义为本周蛋白，它是一种重要的肿瘤标志物。它来源于单克隆恶变浆细胞无节制的大量增生，为匀质的κ或λ免疫球蛋白分子。FLC出现在许多恶性浆细胞瘤患者的血清和尿液中，包括多发性骨髓瘤、原发性系统性淀粉样变性、原发性巨球蛋白血症、轻链沉积病等。蛋白电泳和免疫固定电泳可检测尿中的FLC（本周蛋白），尿电泳比血清电泳对FLC的检测要敏感，但由于尿液FLC的浓度很大程度受肾小管重吸收能力的影响，不能精确地反映患者的疾病状况。随着肿瘤组织体积的增大，FLC产量增多，血清中FLC的浓度超过正常范围。相比之下，排泄至尿中的FLC的量，在近端肾小管的重吸收能力饱和之前只有小幅度增长。超过了肾小管的吸收能力后，大量的FLC排泄于尿中。只有这时，才会比较容易从轻链型多发性骨髓瘤患者尿中检测到FLC。所以说尿中的FLC的含量更取决于肾功能，而不是直接由肿瘤负荷决定。而血清中的浓度受肾损害的影响小，所以其比尿检测更精确地反映肿瘤组织产生的FLC的量。

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（转载：MIR医学仪器与试剂 | 投稿人：欧姆）